طلب ترشيح للجائزة

الاسم الكامل

الجنسية

البريد الالكتروني

نوع الجائزة

رقم الهاتف

تاريخ الميلاد

الموقع الالكتروني

اسم الشركة (أو المشروع) *

مجال عمل الشركة (أو المشروع)

دولة تواجد الشركة (أو المشروع)

رقم هاتف الشركة (أو المشروع)

رابط صفحة الفيسبوك للشركة (أو المشروع)

رابط الفيديو للشركة (أو المشروع)

العنوان

نبذة عن الشركة (أو المشروع)

ارفاق صورة شخصية